France – Un enfant sous chimiothérapie meurt après une erreur de traitement

Une erreur humaine lors de l’organisation de la pharmacie est à l’origine du décès qui a eu lieu en mai dernier mais a été révélé jeudi par France 2.

Une nouvelle dont le centre anticancer Gustave-Roussy se serait bien passée de révéler au grand public. Passé sous silence, le décès d’un enfant sous chimiothérapie en mai dernier a été dévoilé dans un reportage de France 2 qui enquêtait sur l’organisation de sa pharmacie. Sa mort en mai serait due à une « erreur » dans son traitement, a indiqué l’institution.

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« Il s’agissait d’une erreur humaine d’enregistrement d’un produit dans le stock de la pharmacie sous une mauvaise référence, qui n’a pas été décelée ensuite lors de la préparation de la chimiothérapie, en dépit des quatre contrôles existants au cours de la production », a indiqué Gustave-Roussy dans un communiqué.

image: LCHAM/SIPA

Un courrier pointant des anomalies récurrentes

Le décès du jeune patient a été révélé par un sujet diffusé jeudi soir au journal de France 2, qui l’attribuait à un surdosage. Le reportage mettait en cause l’organisation de la pharmacie de l’hôpital, où sont fabriquées les poches de chimiothérapie. Point de départ du reportage, un courrier de médecins du centre envoyé le 14 juin à la ministre de la Santé Agnès Buzyn.

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Les signataires pointaient « des anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle de la production et de la délivrance de chimiothérapie » et « des erreurs répétées conduisant à des conséquences graves ». « Gustave Roussy assume pleinement l’erreur pharmaceutique à l’origine du décès et souhaite faire toute la lumière sur les causes de ce drame et sur les mesures mises en place pour qu’aucun événement de cette nature ne puisse plus se reproduire, et ce au-delà des polémiques internes et de l’exploitation qui peut en être faite », a réagi l’institut.

Mesures de sécurité

Selon Gustave-Roussy, de nouvelles mesures de sécurité ont été mises en place après l’accident pour mieux contrôler les chimiothérapies qui sont préparées manuellement.

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Désormais, une poche de chimiothérapie préparée manuellement ne peut être délivrée qu’après un «contrôle libératoire»: elle doit être validée par une analyse supplémentaire une fois qu’elle est produite, en plus des contrôles réalisés pendant le processus de production. «Cette étape garantit que toutes les poches dosables fabriquées manuellement sont conformes à la prescription au moment de leur dispensation», assure le centre, selon qui cela concerne 50% de la production.

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